Informacion del Trabajador
Fecha Nacimiento
Escolaridad
Primaria
Secundaria
Universitario
Posgrado
Tipo de vinculo con la empresa
Socio
Trabajador
Fecha de Vinculación
Tipo de contrato
Indefinido
Termino fijo
Contratista
Otro
Grupo de trabajo al que pertenece
Administrativo
Comercial
Técnico
Operativo
Otro
Informacion Vial
Tiene licencia de conducción?
NO
SI
Fecha de Vencimiento:
¿Tiene capacitaciones en conducción?
NO
SI
¿Ha tenido en los últimos cinco años algún accidente de tránsito?
NO
SI
Incidentes
¿ha tenido en los últimos cinco años algún incidente de tránsito produciéndose daños materiales, pero no personales?
NO
SI
Tiene infracciones de tránsito?
NO
SI
Estado de pago de las infracciones:
Pagadas
Sin pago
Otra
Rol en la Via
¿Tiene rol de conductor en desplazamientos laborales?
NO
SI
¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión?
A diario
Alguna vez a la semana
Una o dos veces al mes
Varias veces al año
Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados por:
Mí mismo
La empresa
Trayectos in-itinere
¿medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo?
A pie
Automotor
Moto o ciclomotor
En bicicleta
Transporte público
Transporte colectivo de empresa
prueba de contenido
¿Conduce su propio vehículo para estos desplazamientos?
SI
NO
Kilometros diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (ida y Vuelta)
km
Tiempo medio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (ida y vuelta)
Horas
Número de kilómetros mensuales recorridos en la labor profesional (promedio o estimado):
Km
Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo como en los desplazamientos en misión)
Estado de la infraestructura / vía, mi vehículo
La organización del trabajo
Mi propia conducción
Otros
prueba de contenido
Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):
prueba de contenido
Intensidad del tráfico
Condiciones climatológicas
Su propia conducción
Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)
Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
Otros conductores
Estado de la infraestructura / vía
Falta de información o formación en seguridad vial
Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo
Otras
Lista de rutas frecuentes
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Pasos a seguir
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